Anmeldungsformular
Dies ist das Anmeldungsformular (Anmeldebogen, Anmeldeformular), das zur verbindlichen Anmeldung seitens der Eltern ausgefüllt und unterschrieben werden muss.
Reintext
Kath. Pfarrei Heilig Kreuz Rheingau Büro St. Martin Lorch Oberweg 13 65391 Lorch
Mail: zeltlagerlorch@outlook.de
Verbindliche Anmeldung
für folgende(n) Teilnehmer/in am Zeltlager des Kirchortes St. Martin Lorch in Dedenborn/Eifel
männlich weiblich
Vorname und Name des Kindes Geburtstag
Familienanschrift
Name der/des Erziehungsberechtigten
Straße PLZ, Ort/Ortsteil
Handy/Telefon Erziehungsberechtigt/e /er Email (nur bei regelmäßiger Nutzung)
Wir (Eltern/Erziehungsberechtigte)
sind während des Zeltlagers unter folgender Adresse zu erreichen:
Adresse Telefon (ggf. mit Ländervorwahl)
sind während des Zeltlagers nicht zu erreichen, Ansprechpartner ist:
Name Anschrift
Handy und/oder Festnetz
Für die Teilnehmer des Zeltlagers besteht für die Dauer der Freizeit eine Ferienversicherung. Für Schäden, die durch eigenes Verschulden des Teilnehmers, durch höhere Gewalt oder durch Nichtbefolgen von Anordnungen der Freizeitleitung entstehen (z. B. Entfernen von der Gruppe ohne Absprache mit der Leitung) übernimmt die Pfarrei Heilig Kreuz Geisenheim KEINE Haftung. Weiterhin kann die Pfarrei für verlorene/kaputt gegangene Gegenstände nicht haftbar gemacht werden. Bei vorsätzlicher Verursachung von Schäden an Material, etwa Zelten, Platzeinrichtungen und Umwelt, behalten wir es uns vor, anfallende Kosten an den/die Verursacher weiterzuleiten.
Die Teilnahmebedingungen haben wir zur Kenntnis genommen und erkennen sie an.
Ort, Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
GESUNDHEITSFRAGEBOGEN
Wir sind aus rechtlichen und versicherungstechnischen Gründen auf die nachstehenden Angaben angewiesen. Füllen Sie den Fragebogen bitte gut leserlich aus. Alle Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Die Anmeldungen werden nach Beendigung des Zeltlagers vernichtet. Die datenschutzrechtlichen Vorschriften werden eingehalten.
Mein Kind ...
... isst ausschließlich vegetarisch ja nein
... isst kein Schweinefleisch ja nein
... trägt eine Brille ja nein
... trägt eine Zahnspange ja nein
... zeigt ungewöhnliche Reaktionen auf Insektenstiche? ja nein
... hat Atembeschwerden? ja nein
... hat eine Licht-/Sonnenempfindlichkeit? ja nein
... hat eine Medikamentenunverträglichkeit? nein ja, und zwar:
... hat eine Nahrungsmittelunverträglichkeit? nein ja, und zwar:
... hat Allergien? (z. B. Heuschnupfen, ...) nein ja, und zwar:
... hat nervöse Beschwerden? (z. B. Schlafstörungen, ...) nein ja, und zwar:
... hat sonstige Beschwerden? (z. B. „Einnässen“, ...) nein ja, und zwar:
... hat gesundheitliche Probleme nein ja, und zwar:
… kann an folgenden Aktivitäten nicht / nur eingeschränkt teilnehmen:
Mein Kind ...
... nimmt regelmäßig Medikamente zu sich? nein ja, und zwar:
Name des Medikaments? Dosierung? Wie oft?
Name des Medikaments? Dosierung? Wie oft?
Name des Medikaments? Dosierung? Wie oft?
Die Medikamente werden im Lager eingesammelt. Die Lagerleitung sorgt für die re-gelmäßige Einnahme. Eine Selbstmedikation der Kinder ist nicht erwünscht.
Die letzte Tetanusimpfung war?
Gegen Zeckenbisse (Hirnhautentzündung) wurde geimpft, wann?
Unser Kind ist krankenversichert bei Vater / Mutter:
Krankenkasse
Über Erkrankungen/Handicaps sowie eventuell notwendige Medikamenteneinnahme unseres Kindes haben wir die Lagerleitung informiert und wissen, dass diese Informationen vertraulich behandelt werden.
Wir versichern, dass unser Kind gesund ist – es ist auszuschließen, dass es von einer ansteckenden Krankheit infiziert ist. Dies gilt auch für Läusebefall u.ä. (ggf. ärztliches Attest).
Allergien und Unverträglichkeiten haben wir der Lagerleitung mitgeteilt.
Eine Kopie des Impfpasses und die Krankenversicherungskarte werden wir den Betreuern im verschlossenen - mit dem Namen unseres Kindes versehenen - Umschlag aushändigen.
Alle Angaben haben wir nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Sollten sich nach Abgabe des Gesundheitsfragebogens noch Änderungen ergeben, informieren wir rechtzeitig vor Beginn der Fahrt die Lagerleitung.
Ort, Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
Wichtiger Hinweis! Kurzfristige Verletzungen bedeuten nicht zwingend, dass Ihr Kind nicht mitfahren kann. Bitte den behandelnden Arzt befragen und ein entsprechendes Attest ausstellen lassen. Unbedingt aber die Lagerleitung informieren, damit eventuell notwendige Behandlungs-schritte weitergeführt werden können (z. B Verbandswechsel u.ä.).
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG der / des Erziehungsberechtigten
Hiermit übertragen wir für die Zeit von Sonntag, 09., bis Mittwoch, 19. August 2015, den Betreuern des Zeltlagers die Aufsicht und Betreuung unseres Kindes.
Wir haben unser Kind davon in Kenntnis gesetzt, dass es den Anweisungen der Betreuer Folge zu leisten hat. Sollte sich unser Kind grob ungebührlich verhalten, sich bewusst nicht in die Gruppe einfügen oder gegen Rechtsvorschriften verstoßen und damit die Wahrung der Aufsichtspflicht des Betreuerteams erschweren oder unmöglich machen, kann es von der weiteren Teilnahme an der Fahrt ausgeschlossen werden. Die Rückreise veranlasst die Lagerleitung dann auf unsere Kosten.
Während des Lagers werden digitale Bilder und Videos gemacht, die jeder Teilnehmer nach dem Zeltlagernachtreffen auf CD erhalten kann. Sie werden nicht an Dritte weitergegeben und nicht auf Portalen wie Facebook oder SchülerVZ online gestellt. Wir sind damit einverstanden, dass diese Bilder und Videos für Pressemitteilungen, beim Nachtreffen oder zur Illustration der Zeltlagerzeitung eingesetzt werden können.
Wir erklären hiermit, dass im Falle einer plötzlichen Erkrankung unseres Kindes oder bei Unfallfolgen vom Leitungsteam alle notwendigen Entscheidungen über eine eventuelle Krankenhausbehandlung oder Operation veranlasst werden können, sofern eine Rücksprache mit uns nicht mehr möglich sein sollte.
Wir machen das Leiterteam nicht verantwortlich für Folgeschäden, die durch Zecken-bisse entstehen können.
Wir sind damit einverstanden, dass unser Kind bei kleineren Verletzungen von ei-nem qualifizierten Leiter versorgt wird (Schürfwunden, Wunddesinfektion, Zecken entfer-nen, Magen- und Darmprobleme etc.). Wir erlauben zudem, dass geringfügig wirksame Medikamente (Desinfektionsmittel, Fenistil, Heilsalbe, leichte Schmerz- und fiebersenkende Medikamente, bzw. Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen o.ä.) verwendet werden dürfen. Folgende Medikamente dürfen jedoch nicht zum Einsatz kommen
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Wir sind damit einverstanden, dass unserem Kind tagsüber in begrenztem Rahmen unbeaufsichtigte Freizeit, z. B. Spielen auf dem Lagergelände gegeben wird.
Wir sind damit einverstanden, dass unser Kind an allen Veranstaltungen während des Zeltlagers teilnimmt und sich in Kleingruppen von mindestens drei Personen frei be-wegen darf (z. B. Postenlauf oder Geisternacht).
Unser Kind ist Schwimmer
ja nein und darf im Schwimmbad baden
ja nein im Bach unter Aufsicht baden
ja nein
Ich/wir habe/haben die vorstehenden Ausführungen aufmerksam gelesen und stim-me/stimmen diesen vorbehaltlos zu. (Ohne diese Erklärung ist eine Teilnahme nicht möglich.)
Ort, Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
WÜNSCHE, die Zeltzusammensetzung betreffend
